Anmeldeformular für die Teilnahme am TtT-Workshop

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Praxis
Name/Praxis*	Bitte wählen sie ihren Namen/Praxis. Sind sie noch keine Kooperationspartnerin der KWBW Verbundweiterbildung^plus, dann füllen sie bitte zuerst das Kontaktformular aus.
E-Mail*

Persönliche Daten
Geschlecht*	männlich weiblich divers
Titel
Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum*
LANR*
EFN-Nr.
Beschäftigen sie aktuell eine*n Ärztin/Arzt in Weiterbildung (AiW) aus dem Programm der KWBW Verbundweiterbildung^plus?
Vorname AiW
Nachname AiW
Auftaktveranstaltung	Die Auftaktveranstaltung der/des AiW fand schon statt. Die/Der AiW ist für eine kommende Auftaktveranstaltung angemeldet.
Anmeldung zum TtT-Workshop*	Ja, ich melde mich hiermit verbindlich für den TtT-Workshop 37. TtT - 18.07.2025 bis 19.07.2025 in BDB Akademie Staufen (BDB Akademie Staufen: Gewerbestr. 5, 79219 Staufen im Breisgau) Programm zur Übersicht: » Programm Anfahrtsbeschreibung: » Anfahrtsbeschreibung (Freie Plätze: 22) an.
Übernachtung*	Ich benötige ein Einzelzimmer Ich benötige ein Doppelzimmer Ich benötige kein Zimmer (BDB-Musikakademie: Verpflegungspauschale von ca. 150 EUR pro Person für Übernachtung inkl. Frühstück, 1x Mittag- und 1x Abendessen. Sollten Sie keine Übernachtung gebucht haben, fällt eine Verpflegungspauschale von ca. 40 EUR pro Person für 1x Mittag- und 1x Abendessen an. Die Kosten sind von den Teilnehmenden direkt im Hotel zu entrichten. Die KWBW trägt die Kosten für Seminarräume, Referenten und Kaffeepausen.)
Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und ich erkläre mich hiermit einverstanden.