Verbundweiterbildung Plus

Persönliche Daten
Geschlecht*	männlich weiblich divers
Titel
Vorname*
Nachname*
Geburtsname
Geburtsdatum*	(TT.MM.JJJJ)
AiW-Nummer	(sofern bekannt; 9-stellig; von der KV vergeben)
Straße*
PLZ*
Ort*
Bundesland
Telefon*
Telefax
Mobil
Stand Weiterbildung
Aktueller Status*
Von*	(TT.MM.JJJJ)
Bis*	(TT.MM.JJJJ)
Geburtstermin	(TT.MM.JJJJ)
In welchem Weiterbildungsjahr befinden sie sich?*
Vertragsbeginn*	(TT.MM.JJJJ)
Vertragsende*	(TT.MM.JJJJ)
Facharztprüfung*
Facharztprüfung Datum*	(TT.MM.JJJJ) (Wenn die Facharztprüfung noch nicht geplant ist, geben sie bitte das voraussichtliche Ende ihrer Weiterbildungszeit an. Diese Angabe kann jederzeit von ihnen im internen Bereich angepasst werden.)
Beschäftigungsgrad*
Beschäftigungsgrad Teilzeit*	%
Einrichtungstyp*
Bundesland*
Weiterbildungseinrichtung*
Weiterbildungsbefugter*
Weiterbildungsbefugter*
Meine Weiterbildungseinrichtung finde ich nicht in der Liste und möchte sie manuell eingeben:
Einrichtungsname*
Adresszusatz
Straße*
PLZ*
Ort*
Haben sie bereits einen Facharzttitel in einem anderen Fach erworben *	JA Nein
Wenn ja in welchem Fachbereich*
Anmeldedaten
E-Mail*
E-Mail erneut (zur Bestätigung)*
Passwort*
Termine
Zur Teilnahme am Seminarprogramm der KWBW Verbundweiterbildung^plus ist eine Einführungsveranstaltung obligatorisch. Fahrtkosten, Übernachtung und Verpflegung werden von den Teilnehmenden beim Doppelseminartag selbst getragen (einen Überblick gibt die jeweilige Pauschale des Veranstaltungsortes). Für die Reservierung benötigen wir jedoch die Angabe, ob sie ein Zimmer benötigen. Falls sie vor der Veranstaltung kurzfristig verhindert sein sollten, bitten wir um eine Mitteilung an uns und um Nachricht an den Veranstaltungsort. Bitte beachten sie, dass ihnen, bei sehr kurzfristigen Absagen, das Zimmer u.U. in Rechnung gestellt werden wird. » Doppelseminartag am 30.01.2025 - 31.01.2025 in E-Learning Ja, ich melde mich hiermit verbindlich für die Auftaktveranstaltung und den Doppelseminartag (Beginn Donnerstag ca. 09:15 Uhr / Ende Freitag: ca. 15:30 Uhr) der KWBW Verbundweiterbildung^plus am 30.01.2025 - 31.01.2025 in E-Learning (Noch verfügbare Plätze: 1) an.
Sie würden gerne an einem der vorherigen Termine teilnehmen? Gerne können wir sie auf eine Warteliste setzen. Bitte senden sie uns dazu eine E-Mail an: kwbw.amed@med.uni-heidelberg.de. Im Falle eines freien Platzes melden wir uns ca. 1 Woche vor dem jeweiligen Seminartag bei ihnen.
Ich bestätige, dass die aktive Teilnahme an der KWBW Verbundweiterbildung^plus prinzipiell kostenpflichtig ist. Mit meiner Anmeldung willige ich ein, dass die anfallenden Kosten von mir als Selbstzahlerin getragen werden. (Im Falle, dass meine Praxis/Klinik Kooperationspartner der KWBW Verbundweiterbildung^plus ist, tragen die Arbeitgeber die Kosten.) Es fallen 250 Euro pauschal/Halbjahr für mich als Selbstzahlerin an. Die Registrierung ist kostenfrei.
Ich verpflichte mich, die Organisatoren der KWBW Verbundweiterbildung^plus über jeden Wechsel des Arbeitsgebers oder Änderung meines Status, der eine kostenlose Teilnahme ermöglicht (Mutterschutz, Elternzeit, Arbeitslosigkeit), unmittelbar zu informieren, um eine korrekte Rechnungsstellung zu ermöglichen.
Ich stimme zu, dass die Teilnahme am Doppelseminartag inklusive Auftaktveranstaltung (Start Donnerstag 09:15 Uhr) für eine Teilnahme an der KWBW Verbundweiterbildung^plus verbindlich ist. Ich habe verstanden, dass die Anmeldung verbindlich ist und ich für die Kosten aufkomme, wenn ich mich nicht 14-Tage zuvor schriftlich an kwbw.amed@med.uni-heidelberg.de abgemeldet habe, um Nachrückern auf der Warteliste die Möglichkeit zu geben an meiner statt teilzunehmen.
Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und ich erkläre mich hiermit einverstanden.
Sicherheitsfrage
»Bild wechseln

Ja, ich melde mich hiermit verbindlich für die
Auftaktveranstaltung und den Doppelseminartag (Beginn Donnerstag ca. 09:15 Uhr / Ende Freitag: ca. 15:30 Uhr) der KWBW Verbundweiterbildung^plus am
30.01.2025 - 31.01.2025 in E-Learning (Noch verfügbare Plätze: 1) an.

Ich bestätige, dass die aktive Teilnahme an der KWBW Verbundweiterbildung^plus prinzipiell kostenpflichtig ist. Mit meiner Anmeldung willige ich ein, dass die anfallenden Kosten von mir als Selbstzahler*in getragen werden. (Im Falle, dass meine Praxis/Klinik Kooperationspartner der KWBW Verbundweiterbildung^plus ist, tragen die Arbeitgeber die Kosten.) Es fallen 250 Euro pauschal/Halbjahr für mich als Selbstzahler*in an.
Die Registrierung ist kostenfrei.

Ich verpflichte mich, die Organisatoren der KWBW Verbundweiterbildung^plus über jeden Wechsel des Arbeitsgebers oder Änderung meines Status, der eine kostenlose Teilnahme ermöglicht (Mutterschutz, Elternzeit, Arbeitslosigkeit), unmittelbar zu informieren, um eine korrekte Rechnungsstellung zu ermöglichen.

Ich stimme zu, dass die Teilnahme am Doppelseminartag inklusive Auftaktveranstaltung (Start Donnerstag 09:15 Uhr) für eine Teilnahme an der KWBW Verbundweiterbildung^plus verbindlich ist. Ich habe verstanden, dass die Anmeldung verbindlich ist und ich für die Kosten aufkomme, wenn ich mich nicht 14-Tage zuvor schriftlich an kwbw.amed@med.uni-heidelberg.de abgemeldet habe, um Nachrückern auf der Warteliste die Möglichkeit zu geben an meiner statt teilzunehmen.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und ich erkläre mich hiermit einverstanden.

Erstanmeldung / Registrierung als Ärzt*innen in Weiterbildung - Allgemeinmedizin