Anmeldeformular für interessierte ambulante Weiterbilder*innen

Sie haben Interesse, sich als ambulante*r Weiterbilder*in in Baden-Württemberg in der KWBW Verbundweiterbildung^plus zu engagieren?

Sie sind Hausärztin / Hausarzt oder primärversorgende*r Spezialist*in und wollen angehende Ärzt*innen zum Abschluss Fachärztin / Facharzt für Allgemeinmedizin begleiten und weiterbilden?

Wir freuen uns über ihr Engagement.

Um an unserem Programm teilzunehmen, müssen sie einen Kooperationsvertrag mit uns abschließen.

Bitte stellen sie uns zur Kontaktaufnahme einige Informationen bereit.

Sekretariat / Organisation
kwbw.amed@med.uni-heidelberg.de
Tel. 06221-56-7175
Sprechzeiten: täglich von 10-12 Uhr, sowie nach Vereinbarung

Bitte beachten sie:
Ist Ihre Praxis bereits als Kooperationspartner des KWBW Verbundweiterbildung^plus registriert, Sie, als Weiterbildungsbefugte*r, jedoch noch nicht? Dann wenden Sie sich bitte per E-Mail an das Sekretariat. Sie erhalten dann weitere Informationen zu ihrer Registrierung.

Praxisdaten
Praxisname:*
Adresszusatz:
Straße:*
PLZ:*
Ort:*
Telefon:*
Telefax:
E-Mail:*
Website:
BSNR:* (9-stellig)
Fachrichtung:*	Weiterbildung Allgemeinmedizin Weiterbildung Pädiatrie
Fragen zur Praxis
Typ*
Welche technische Ausstattung besitzt ihre Praxis?*
Ultraschall	Ja Nein
EKG	Ja Nein
Belastungs-EKG	Ja Nein
Langzeit-EKG	Ja Nein
Langzeit-RR	Ja Nein
Dopplergerät	Ja Nein
Spirometrie	Ja Nein
Wie viele Patientinnen behandeln sie im Durchschnitt (gesamt Patientinnen/Quartal)?*
Ist ihre Praxis eine akademische Lehrpraxis (wenn ja, wo)?
Suchen sie in absehbarer Zeit einen Praxisnachfolgerin?	Ja Nein

Kontaktdaten
Geschlecht:*	männlich weiblich divers
Titel:
Vorname:*
Nachname:*
Geburtsdatum:*	z.B.: 09.11.1989
Ihre E-Mail:*
Ihre Telefonnummer:*
Ihre Telefaxnummer:
Ihre Mobilnummer:
LANR:* (9-stellig)
EFN-Nr.: (15-stellig)
Welche Weiterbildungsbefugnis besitzen sie?*
Wie viele Monate beträgt ihre Weiterbildungsbefugnis?*
Für welches Fach gilt ihre Weiterbildungsbefugnis?*
In welchem Umfang würden sie bevorzugt einen Ärztin/Arzt in Weiterbildung anstellen?
Welche Zusatzweiterbildung besitzen sie?*	Ärztliches Qualitätsmanagement Akupunktur Allergologie Andrologie Balneologie und Medizinische Klimatologie Betriebsmedizin Dermatohistologie Diabetologie Flugmedizin Geriatrie Gynäkologische Exfoliativ-Zytologie Hämostaseologie Handchirurgie Homöopathie Infektiologie Intensivmedizin Kinder-Endokrinologie und -Diabetologie Kinder-Gastroenterologie Kinder-Nephrologie Kinder-Orthopädie Kinder-Pneumologie Kinder-Rheumatologie Labordiagnostik - fachgebunden Magnetresonanztomographie - fachgebunden Kardio-MRT Manuelle Medizin / Chirotherapie Medizinhygiene Medizinische Informatik Naturheilverfahren Notfallmedizin Orthopädische Rheumatologie Palliativmedizin Phlebologie Physikalische Therapie und Balneologie Plastische Operationen Proktologie Psychoanalyse Psychotherapie - fachgebunden Rehabilitationswesen Röntgendiagnostik - fachgebunden Schlafmedizin Sozialmedizin Spezielle Orthopädische Chirurgie Spezielle Schmerztherapie Spezielle Unfallchirurgie Spezielle Viszeralchirurgie Sportmedizin Suchtmedizin Tropenmedizin - KEINE -
Weitere Informationen von ihrer Seite: (z.B. Anzahl Hausbesuche (im Altenheim), gibt es Kindergartenplätze, Wohnungssituation vor Ort, Internetzugang in der Praxis, etc.). Stellenanzeigen können Sie, nach Unterzeichnung der Kooperationsvereinbarung, unter folgendem Link veröffentlichen.
Wählen sie sich ein Passwort (für die zukünftige Kommunikation mit den Ärztinnen in Weiterbildung):

	Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten für die Kontaktaufnahme gespeichert werden. Diese Daten (Name / Adresse / Telefon / E-Mail / Website / Weitere Informationen von Ihrer Seite / welches Fach Weiterbildungsbefugnis) werden erst nach erfolgter Unterzeichnung der Kooperationsvereinbarung den Ärztinnen in Weiterbildung des Programms KWBW Verbundweiterbildung^plus im internen Bereich* dieser Plattform zugängig gemacht.*
	Ich erkläre mich zudem damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten (Name / Adresse / Website / Steckbrief) auf der Website der KWBW Verbundweiterbildung^plus veröffentlicht werden dürfen.*
	Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und ich erkläre mich hiermit einverstanden*